カルテの記入のポイントについて

カルテというのは、医師が診療した患者の状態や治療内容を記録した文書で、医療の質の向上や法的な証拠として重要な役割を果たします。

そのためカルテを書く際には、ポイントを押さえて正確かつ分かりやすい内容にしなければなりません。

記載にあたってまず頭に入れておきたいのは、カルテは医師法によって記載が義務付けられている者であるという点です。

最低限、患者の氏名・性別・年齢・住所・病名や主な症状・治療方法（処方や処置）・診療の年月日を記載しなければなりません。

また、患者の病状や治療の経過を正確に反映する必要があります。

客観的な事実を記載し、主観的な意見や推測は避けるようにしましょう。

加えて、記載漏れや誤記がないように注意しなければなりません。

もし訂正や追記をする場合は、日付と署名を入れて分かりやすくしましょう。

さらに、患者や他の医療関係者にとって有用な情報源となるものだけに、読む人が理解しやすいように明瞭で簡潔な文章を心がけるようにしてください。

専門用語や略語を使う場合には、読み手が分かるように定義や解説を付けるか、一般的に認められたものに限るようにしましょう。

加えて、患者のプライバシーを守る必要があることから、医療機関内で厳重に保管し患者本人や法定代理人・医療関係者といった正当な理由がある人にのみ開示するようにしなければなりません。

コピーを作る場合には、必要最小限の範囲にとどめ不要になったら適切に廃棄しましょう。